Fraude zet de betaalbaarheid van de zorg in Nederland onder druk. Fraude leidt namelijk indirect tot een hogere zorgpremie. Bovendien schaadt fraude het vertrouwen in zorgaanbieders, zorgverzekeraars en het zorgsysteem. IZA werkt daarom actief aan het voorkomen, opsporen, onderzoeken en aanpakken van verzekeringsfraude.

Wat is fraude?

We spreken van fraude als een verzekerde, zorgaanbieder of derde bewust en opzettelijk de regels overtreedt om er zelf (financieel) beter van te worden. Enkele voorbeelden:

  • Het indienen van valse nota's
  • Het aanpassen van het bedrag op een nota aan om zo een hogere vergoeding te kunnen ontvangen
  • Een zorgaanbieder die een behandeling declareert die u niet hebt gehad
  • Een zorgaanbieder die een duurdere behandeling declareert dan die is gegeven

Wat doen wij om fraude te voorkomen en te bestrijden?

Wij vinden fraudepreventie en -bestrijding erg belangrijk. Hiervoor hebben we een fraudebeleid en werken we samen met alle afdelingen binnen IZA, verzekerden, zorgaanbieders, andere zorgverzekeraars en ketenpartners.

Voorkomen

Wij voorkomen dat declaraties onterecht worden uitbetaald door het opstellen van duidelijke polisvoorwaarden, het maken van heldere afspraken met zorgaanbieders en door het zorgvuldig verwerken en (automatisch) controleren van de declaraties die wij ontvangen.

Opsporen

Al onze afdelingen zijn alert op mogelijk frauduleuze declaraties. Daarnaast sporen wij deze actief op, bijvoorbeeld door gebruik te maken van geavanceerde data-analyse methoden.

Wij ontvangen via verschillende kanalen fraudesignalen. De signalen komen vanuit onze eigen organisatie, via verzekerden, Zorgverzekeraars Nederland , toezichthouders en andere zorgverzekeraars.

Onderzoeken

Vermoeden wij dat er sprake is van fraude? Dan onderzoekt de afdeling Veiligheidszaken deze vermoedens zorgvuldig. Als u betrokken bent in een fraudeonderzoek, wordt u hierover schriftelijk, telefonisch of persoonlijk geïnformeerd. Doet u zelf een fraudemelding? Dan kunnen wij u telefonisch of schriftelijk benaderen om uw melding persoonlijk toe te lichten.

Opleggen van maatregelen

Als wij fraude vaststellen leggen wij passende maatregelen op. De fraudeur wordt hierover altijd schriftelijk geïnformeerd. Wij kunnen de volgende maatregelen instellen:

  • We keren vergoedingen niet uit of vorderen deze terug.
  • We brengen extra gemaakte kosten in rekening, zoals onderzoekskosten.
  • We nemen de fraudeur op in het interne incidentenregister. Dit register is aangemeld bij de Autoriteit Persoonsgegevens.
  • We melden de fraudeur aan bij het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude (CBV).
  • We beëindigen de zorgverzekering(en) of de zorgovereenkomst(en).
  • We melden de fraudeur aan bij het Centraal Informatie Systeem (CIS) van de verzekeringsmaatschappijen (EVR-registratie).
  • We doen aangifte bij de politie.
  • We melden de fraude bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) (bij fraude door zorgaanbieders).
  • We informeren de andere zorgverzekeraars via Zorgverzekeraars Nederland.

Aangifte bij de politie

Aangifte doen bij de politie is een zware maatregel. Afhankelijk van de ernst en de omvang van het fraudegeval doen wij aangifte. Bij deze afweging nemen we onder andere de volgende vragen mee, zoals afgesproken in de maatregelenrichtlijn van Zorgverzekeraars Nederland:

  • Hoe groot is de inbreuk van het fraudegeval op maatschappelijke en bedrijfseconomische belangen?
  • Is er sprake van georganiseerde fraude?
  • Zijn er meerdere fraudeurs bij betrokken?
  • Kan het gedrag vanuit het beroep zwaar worden aangerekend?
  • Heeft politie en justitie om aangifte gevraagd?

Hoe kunt u ons helpen?

U kunt ons helpen bij het voorkomen en aanpakken van fraude. Zo kunt u als verzekerde kritisch kijken naar de zorgkosten die voor u in rekening worden gebracht. Ziet u bijvoorbeeld een declaratie voor een behandeling die u niet hebt gehad? Laat het ons dan weten. Dan zoeken wij het graag samen met u uit. Zo zorgen we samen voor goede en betaalbare zorg. U kunt dit doen door in de Mijn IZA bij de declaratie waarom het gaat te klikken op de ‘ik vermoed fraude-button’ of door te bellen met onze klantenservice. Uiteraard gaan wij vertrouwelijk om met de informatie die u aan ons doorgeeft.

Meer informatie

Hebt u nog vragen over ons fraudebeleid? Of vermoedt u dat sprake is van fraude? Bel dan alstublieft met onze klantenservice. U kunt ook schrijven naar het volgende adres:

Coöperatie VGZ
Postbus 445
5600 AK Eindhoven