Online declaratieformulier formele zorgverlener

Wanneer gebruikt u dit formulier?

• Als u bij VGZ een persoonsgebonden budget (pgb) heeft voor verpleging en/of verzorging
• U zorg ontvangen heeft van een formele zorgverlener (bijvoorbeeld de thuiszorg)

Hoe werkt het?

• Vul onderstaand formulier in
• Maak een pdf van dit formulier
• Declareer online via Mijn VGZ
• Of stuur het formulier binnen 3 maanden nadat u de zorg heeft ontvangen, per post naar VGZ
• Bewaar dit declaratieformulier in uw administratie

Zorgverlener

Vul hier de gegevens in van de zorgverlener die de zorg verleent.